Solicitud Lentes Oftalmicos SMART OPTICS LABVISIÓN QUE TE ACOMPAÑASOLICITUD DIGITAL DELENTES OFTÁLMICOSPEDIDO N.º AUTOMÁTICOSO-20260915-145243Fecha 1 DATOS DEL PROGRAMA DE SALUD Programa de salud Empresa o institución Código de afiliado Paciente DNI Edad Teléfono Correo Dirección 2 REFRACCIÓNUSOOJO DERECHO (OD)OJO IZQUIERDO (OI)ADICIÓNDISTANCIACENTROS (mm)EsféricoCilíndricoEjePrisma/BaseEsféricoCilíndricoEjePrisma/Base LEJOSCERCA 3 PARÁMETROS DP totalDNP ODDNP OIAltura ODAltura OI ◉ ◉DP · DISTANCIA PUPILARDNP OD │ DNP OIAltura OD Altura OIÁngulo pantoscópicoDistancia de vérticeCurva base 4 LENTE OFTÁLMICO Tipo de lente Monofocal Bifocal Progresivo Ocupacional Material del lente CR-39 Policarbonato Trivex Resina Índice de refracción 1.50 1.56 1.59 1.60 1.67 1.74 Tratamiento Antirreflejo Filtro azul Fotocromático UV400 ProductoCantidad de paresUSD / parSubtotal USDVALORIZAR 5 MONTURA▱Imagen referencialTipoMaterialModeloCódigoColorPrecio (USD)FOTO DE LA MONTURA DESEADA☁SELECCIONAR FOTO 6 OBSERVACIONESFOTO DE LA RECETA☁SELECCIONAR ARCHIVO 7 DATOS DEL ESPECIALISTANombre completoProfesiónCMP / COPRNETeléfonoFirma y sello
