Solicitud Lentes Oftalmicos SMART OPTICS LABVISIÓN QUE TE ACOMPAÑAReceta Digital v2.5.0SOLICITUD DIGITAL DELENTES OFTÁLMICOSPEDIDO N.º CORRELATIVOSe asigna al generarFecha 1Datos2Examen3Contacto4Oftálmico5Montura6Notas7Especialista8PagoPaso 1 de 8 1 DATOS, MOTIVO DE CONSULTA Y ANAMNESIS − Programa de saludEmpresa o instituciónCódigo de afiliadoCliente / padre / tutorNombre del menorDNIEdadTeléfonoCorreoDirección Motivo de consultaAnamnesis / antecedentesSeleccione para agregarUsuario de lentesOperado de los ojosSensible a la luzQueratoconoOjo secoGlaucomaDiabetesHipertensiónAlergiasUso de lentes de contactoAún no se agregaron opciones.+ AGREGAR OTRO 2 AGUDEZA VISUAL Y REFRACCIÓN −Agudeza visual ODAgudeza visual OIOJOEsféricoCilíndricoEjePrisma/BaseADD CercaADD IntermediaDIP (mm)DERECHO (OD)IZQUIERDO (OI) 3 LENTES DE CONTACTO −Proveedor de lentes de contactoSeleccione proveedorSmart Optics LabBuyes Optical PerúHuayunConantHongchenWanxinYouliUniverseHopesun+ AGREGAR NUEVOPuede escribir y agregar una opción que no figure en la lista.Tipos de lente de contactoSeleccione para agregarBlanda esféricaBlanda tóricaMultifocalRígida permeable al gasEscleralHíbridaCosméticaAún no se agregaron opciones.+ AGREGAR OTROMarcas de lentes de contactoSeleccione para agregarAcuvueAir OptixBiofinityCooperVisionBausch + LombAlconMeniconAún no se agregaron opciones.+ AGREGAR OTRO 4 LENTE OFTÁLMICO −Proveedor del lente oftálmicoSeleccione proveedorSmart Optics LabBuyes Optical PerúHuayunConantHongchenWanxinYouliUniverseHopesun+ AGREGAR NUEVOPuede escribir y agregar una opción que no figure en la lista.Tipo de lenteSeleccionarMonofocalBifocalProgresivoOcupacionalMaterialSeleccionarCR-39ResinaPolicarbonatoTrivexMR-8ÍndiceSeleccionar1.501.561.591.601.671.74Marca del lenteSeleccione para agregarSmartEssilorZeissHoyaRodenstockShamirKodakTransitionsAún no se agregaron opciones.+ AGREGAR OTROTratamientosSeleccione para agregarUV400UV420 Blue CutAntirreflejoAntirrayasSuperhidrofóbicoFiltro azulFotocromático grisFotocromático marrónPolarizadoAntiempañanteAún no se agregaron opciones.+ AGREGAR OTROTratamiento y recomendaciones del especialistaProductoCantidad de paresUSD / parSubtotal USDVALORIZAR 5 MONTURA Y PARÁMETROS −Proveedor de la monturaSeleccione proveedorSmart Optics LabBuyes Optical PerúHuayunConantHongchenWanxinYouliUniverseHopesun+ AGREGAR NUEVOPuede escribir y agregar una opción que no figure en la lista.TipoSeleccionarAro completoSemi al aireAl aireMaterialSeleccionarAcetatoMetalTitanioTR90MixtoModeloCódigoMarca de monturaSeleccione para agregarRay-BanOakleyGuessCarolina HerreraMontblancNanoMiraflexSmartAún no se agregaron opciones.+ AGREGAR OTROHorizontal AVertical BDiagonalPuente DBLAltura progresivoDistancia vérticeÁngulo pantoscópicoCurva basePrecio montura USD 6 ANOTACIONES, FECHAS Y ENTREGA −Origen de la recetaSeleccionarReceta propiaReceta externaSin receta / por evaluarFecha de ordenFecha de entregaModalidad de entregaSeleccione entregaEntrega en tiendaEnvío a domicilioEnvío a provinciaDepartamento de salidaSeleccionarLimaAmazonasÁncashApurímacArequipaAyacuchoCajamarcaCallaoCuscoHuancavelicaHuánucoIcaJunínLa LibertadLambayequeLoretoMadre de DiosMoqueguaPascoPiuraPunoSan MartínTacnaTumbesUcayaliDirección de salidaDepartamento de entregaSeleccionarLimaAmazonasÁncashApurímacArequipaAyacuchoCajamarcaCallaoCuscoHuancavelicaHuánucoIcaJunínLa LibertadLambayequeLoretoMadre de DiosMoqueguaPascoPiuraPunoSan MartínTacnaTumbesUcayaliDirección de entregaNombre completo del destinatarioDNI o RUC del destinatarioTeléfono del destinatarioEmpresa de transporteSeleccione empresaOlva CourierCruz del SurSoyuzMarvisurShalom+ AGREGAR NUEVOPuede escribir y agregar una opción que no figure en la lista.Anotaciones y detalles a considerar 7 DATOS DEL ESPECIALISTA −Nombre completoProfesiónSeleccionarOftalmólogoTecnólogo médico en OptometríaOptómetraCMP / COPRNETeléfonoFirma y sello 8 RESUMEN Y MEDIOS DE PAGO −Medio de pagoSeleccionarTransferencia bancariaYapePlinEfectivoTarjetaPago contra entregaOtroN.º operación / referenciaEstado del pagoSeleccionarPendienteAdelantoPagadoRESUMEN DE PRECIOS (USD)Montura USD 0.00Lentes USD 0.00Total USD 0.00 ANEXOSFOTO DE LA MONTURA☁SELECCIONARRECETA EXTERNA / PROPIA☁SELECCIONARFOTO DEL PACIENTE☁SELECCIONAR
